Match经前传：2014年病理科（by 张凌欣）
前言：《Match经前传》系列是由李嘉华去年开创的。敢于在Match结果出来之前，把Match经写出来，无论是胆识还是见识，都是圈内无与伦比的人物！今年的张凌欣正是李嘉华的师妹，秉承了国内USMLE界的先锋精神，再续《Match经前传》系列的2014版。
2013年李嘉华的《Match经前传》（上篇）请见：http://bug-online.org/usmle-exp/match/7893/
2013年李嘉华的《Match经前传》（下篇）请见： http://bug-online.org/usmle-exp/match/11524
在满是负能量的2014年初，已经走出体制内医生培训围城的我们，也被围城内同学们的一条条状态牵动着神经。当初怀揣的改变医疗现状的心情仍然没有改变，虽挣开了手脚上的束缚，行走在异乡的城市里，根仍然在这里，社会和家庭的纽带牵扯不断。
个人认为，出国不是逃避恶劣医疗环境的手段，所谓站得高才看得远，国内的PBL、团队式教学甚至医院规模都在向美国靠拢，但其中哪些在模仿中走了样，美国的医疗体制又有怎样的弊病？我们这一代很幸运，有开阔眼界的机会，走到国际先进的诊所和医院里交流学习，也有机会在这些医院里接受规范的住院医师培训。
我认识的优秀同学中既有选择考USMLE出国Match这条路的，也有毅然留在国内培训的，但更多的人在迷茫。
“时代永远比人大！”某位外交圈的前辈如是说。
医疗全球化正在酝酿，中国医疗在内忧外患的情况下若不自强，则可能有一场更大的冲击，这与你和我都有关系。从此时此刻的血雨腥风中走出来的我们，还要一成不变地工作和生活吗？毫不相关的牢骚就此打住，谨向大家分享我Match之行的见闻和感想。
（一）从美国医学院扩招说起
不到一年前，由JAMA一篇文章引出的2015 IMG Match 末日论甚嚣尘上。
【图1】（截取自JAMA原文，蓝色的数据点代表美国MD参加Match的毕业生数量，黑线为PGY-1，即第一年住院医岗位）
请注意，上图数据的来源是2011年的NRMP Match Data。请看下图2013年的NRMP Match Data（为了方便看清上了大图）。
【图2】
变化一：黄线是NRMP PGY1 position，对应上图的黑线，从从2002年到2012年基本保持稳步增长，而在2013年有了一个显著的跳跃。原因何在？
首先，NRMP Match（也称main match）系统并不是唯一存在于美国的招收第一年住院医的机制，始终并存的有AOA Match（早于NRMP Match，供DO而非MD学生选择）和Pre-Match这些机制，帮助住院医生培训项目（program）招到合适的人。
其次， 也是NRMP官方指出的。重要原因是在2012年以前一直并存的“pre-match”，是美国医学院毕业的AMG很少参加的。这通常是各program为了争取外国医学毕业生IMG而“独辟蹊径”提前签约的途径。2012年及其之前，一个Program可以同时参加NRMP match的同时，拿出随机的名额参加pre-match，这给NRMP PGY-1 position的统计带来了很多不便和不准确。而从2013年开始，新引入了的“all-in-policy”，让program不能随心所欲地派送pre-match名额啦！
举个例子哦~ 假如某program在2013年准备招收10名PGY-1，它只能：
那么要么选择"all-in"，也就是全部NRMP-match，不要pre-match
要么选择10个名额都用来pre-match
这个改变，其实更大的是对于program，他们的自由度下降了。其次才是对申请者。
2014年是“all-in policy”实施的第二个年头。我申请的83个program当中，只有一个选择了“all-out”，可见众多program对于pre-match的态度转为谨慎，尤其是每年培养住院医生位置数非常多的program（和不愁优质生源的大学program？），几乎不可能放弃NRMP这个海选的大宝库，而选择pre-match。因此，当这些过去不为人知的“小溪”都汇入了NRMP的“洪流”当中，与之前年相比，通过NRMP Match 选拔的PGY-1位置总数增长了28%，达到了26392，重重地打了“2015末日论”作者的脸。
变化二： 应当看到，美国MD毕业生数量增长是客观存在的。2014年是美国医学院2010年扩招后第一届新生的毕业年，这一数据在Match Day后即将新鲜出炉，在以后的几年，美国毕业生数量继续增长，JAMA的原文有一个隐含假设，就是AMG毕业生100%参加NRMP Match，并100%成功（图一的蓝色数据线代表毕业生数量，而非实际参加Match的毕业生数量）。 事实上，从2002年以来，只有91-95%的美国MD应届毕业生（官方称呼是Allopathic seniors）参加Match，在参加者中93-95%的人成功Match到当年的PGY-1岗位中（也就是总数的84.6%~90.2%的AMG）。
AMG不参加NRMP Match的原因很多，比如美国也有国防生，也有医学毕业生想做一次说走就走的旅行，在此就不一一YY了。
AMG Unmatch的原因也很多，有些人高估了自己的实力，只申请了top specialty的top program导致悲剧，还有人就是想去NY、chicago等大城市生活，另外原因可能就是personality disorder导致面试不利、挂科太多USMLE没通过等等。
每一个医学生都是活生生的人，有太多的变数，不是一张表格就概括得清楚的。
从2012年起，NRMP又发明了一个叫SOAP（the Match Week: Supplemental Offer and Acceptance Program）的机制，帮助unmatched的申请者进入unfilled的program。图二深蓝色的部分就是通过SOAP进入PGY-1的美国AMG们。non- US AMG和IMG也可以参加SOAP。
从2002年到2013年，毕业生总数总共增加了16%，算上未申请和未Match的美国AMG，unfill的PGY-1缺口又增大了，“2015年Match末日论”再被打脸。
基于以上两点分析，“2015年Match末日论”站不住脚，但会不会有“2020年末日论”？“2025年末日论”？“2030年末日论”？
我无法断言。
但有一点可以肯定，坐落在自由之城的ECFMG不会一夜间消失，那里忙碌着赚取外汇的工作人员不可能一夜间失业，Match的大门对也不可能在五年甚至十年内，对外国医学生们完全关闭。美国住院医扩招的春天会不会在这期间降临？对不起，这得看美国经济。据李旸大叔称，大神李嘉华曾断言，Match大环境拼的是美国经济，在经济不景气的今天，虽然AAMC及各专科工会督促政府增加住院医岗位，然而财政赤字的政府不愿拨钱提供住院医试工资，两方的对峙很大程度上取决于经济复苏情况。我们似乎要怀着矛盾的心情盼望美帝经济复苏了。而Match的小环境拼的是个人实力，在大环境变坏的同时，只要跑得比其他外国医学生人更快，甚至超越一些AMG，就可以避免成为不幸的小尾巴。
虽然不情愿，但我还是要在此给头脑过热的朋友们泼 点冷水，已经发生的pre-match并入match和尚未发生的住院医扩招对于准备Match的IMG都是双刃剑。先说pre-match，前文已经提到，美国MD们是很少参加的（DO也不能参加），相当于给IMG开了的后门（故事请见：《真的“僧多粥少”吗？深度分析美国医学院扩招对IMG Match率的影响 》http://bug-online.org/newbie/4770/）。现在这部分名额进入了大池子，IMG得和美国AMG们”公平竞争“啦！
再说住院医师位置的扩招，住院医扩招了就等于工作岗位增加么？未必见得。医生收入本来已经被一定程度压缩，年轻执业者如果又要增加，资深老大夫们愿意么？现有医生针对削减的工资，增加工作时长达到原来的工资水平似乎是一个合理的方案，还需要更多新入行者么？如果一味强调增加住院医岗位而不能配套增加医生职位，则会出现住院医完成找不到工作的尴尬局面。所以，亲，不确定因素甚多，记住“准备Match要趁早”就好了！
（二）BUG与USMLE
经过这么多年，是“百歌医学”还是“必优记”、还是“BUG”，是“尚客SUG”还是“下课”我还傻傻分不请，实在愧对历届组长和总监大人（小编按：汉字的“必优记”是坐落于北京的商业实体，BUG是一个纯讨论组，尚客SUG是上海的讨论组混合实体，而百歌医学是全国USMLE小组的大联盟，是个公益组织）。BUG这个声音从我开始考U起就深入我心，出自一只巧手的logo 寓意小小的毛毛虫插上翅膀变成自由的蝴蝶。我有幸在2008年参加了BUG在北医的第一次宣讲会，并成为第一期周末班的学员，当年的讲师是李嘉华和李旸 （黄金搭档），经常有裴蕾和张媛女神捧场，上官师姐就和我坐在同一个教室里。当时的我正在啃BRS physiology，对USMLE准备一知半解。上官师姐气场全开，回答问题准确率非常高，展示了学霸的扎实基本功。我虽然对庞大的信息量消化不良，但学习也算是认真。现在的周末班课程设置基本保留了当时的分科，增加了KJ和辐射。
在 学完了微生物、生化、病理课程之后，2009年有一段时间暑假班请假了，原因是进入大三医学课程逐渐比重加大，我负责的BBA（Best Baby Association) 业务繁忙占据了大量的课余时间，期间我也对八年制出口、联合培养、创新人才培养等问题有众多疑惑。由于自己的医学基础比较薄弱， 在BUG众多高人的面前感到自己的渺小，也便感到USMLE还急不来，Match更是一个遥远的存在。所幸的是再次期间我还通过BUG的搜狐博客和邮件与 组内保持联系，幼小的心灵（- . -！）对组织充满着向往。以2010年暑假班为契机，我又回到了BUG课堂上，并在随后不久接受李嘉华和张媛两位前辈的推荐入组。
再以后就是组内每周的例行讨论，再以后就有我的了USMLE step 1考经（http://bug-online.org/usmle-exp/step-1/5297）。
准备CK和毕业考试以及申请实习严重撞车，也导致CK考经难产，非常对不起组织。我暂时还没有时间和精力补写，现有的岳兵等同学的成功考经是非常值得大家一读的。简单一句话，向着真正成功者的经验学习。
我和阳晨的CS考经地址：http://bug-online.org/usmle-exp/step-2-cs/16387，阳晨是双星大将，SEP带星不多说了，天赋和后天训练关系重大，CIS带星则是可以复制的，在我们的考经中我也回忆了一些经验教训，供大家参考。
今年寒假班最后一天遇到了山西组、西安组等地的朋友们，有几位小MM表达了对海量复习资料（“题目多得做不完”）以及对百歌医学内众多250+与260+大神的敬畏。应该说我作为一个step 1 250+的“前辈”都感到了“长江后浪推前浪”的巨大压力。如果没有李嘉华等前辈的慷慨经验分享，国内的考U现状可能就是另一番天地。对刚刚踏上考U征途的同志们，我想说，我之前和之后的BUG组员们都毫无保留地把自己的经验分享了出来，成功的秘诀无他，唯有踏踏实实地读书、做题、把知识学到手。250+ 的重要性不言而喻，BUG的所有组员都在以这个目标互相勉励，但即使没有考到250+也不必气馁和自卑，Match是一场博弈游戏，最终胜利的因素除了 USMLE分数还有很多。好比打牌，USMLE的高分相当于一张好牌，但在牌局上能把手中全部牌出好才能笑到最后。在Match愈加激烈，且同时存在在成熟而且evidence-based的路标系统和考经的条件下，推崇高分是顺应规律的。但包括百歌医学在内的领路人们并不排斥未能达到250的同学，毕竟各人的能力侧重不同，过去的经验告诉我们分数并不是评判优秀住院医的唯一标准，百歌推出顾问系统（http://bug-online.org/newbie/5776）的受益人群不仅包括250+/255+考生，也不仅是未出医学院校门的医学生，而是覆盖了需要Match全程规划的众多CMG。我认识的BUG内外的优秀CMG中，每个人的成功案例都是一个独特的故事，改日开新篇一一道来，这篇里先只说说我自己的故事。
（三）两个人的决定
虽然是我的故事，却不得不提到另一个人——我的生活伴侣与事业伙伴，阳晨。我们同年入学，一同准备USMLE，同期毕业，同年Match。在2014年的 Match中我们以couple的身份参加，这意味着我们对program的选择被逐一绑定，彼此都在对方的成败上下了一个大大的赌注。
Couple Match顾名思义就是夫妇两人成对参加NRMP Match，其内涵并不仅限于字面义。事实上想要参加couple match并不需要提供结婚证，男女、男男、女女都可组成“couple”，如果不是恋爱关系，在面试官提问时言之成理即可。我听到过一些狗血的故事，不过大部分的couple们还是很认真的，毕竟Couple's match引入NRMP Match的初衷是出于人道主义考虑，避免已经成家的医学毕业生们（从美国医学院毕业的MD和MD/PhD们拖家带口的并不少见）在Match成功的喜悦之后，瞬间成为牛郎织女，度过孤独而怨念的住院医时期（事实上因此导致婚姻不幸和residency fail的案例很多）。
据说当年引入Couple Match难坏了NRMP Match模型的设计者Alvin E. Roth教授（这位美国经济学家因stable matching模型获得了2012年诺贝尔经济学奖）。
我觉得美国的医学生们都应该感谢Roth老爷爷和其他设计Match模型的经济学家们。虽然美国医疗系统里有很多不适合我国学习的失败经验（昂贵、浪费、与高投入不相称的健康收效），但其住院医选拔系统显然是值得学习的一个部分。在经济学家介入之前，Match系统还不存在，美国的医学毕业生和医院之间的选择是 “双盲”的。医院担心招不到合格的学生，学生担心进不到自己梦想的program，下手越早就越有利，医学院和教学医院之间自产自销的情况常见，近亲繁殖严重。在这种情况下， 掌握更多信息的医院通常会比初出茅庐的医学生更占便宜，中等水平的program在一名优秀学生了解到自己真实竞争力之前就与他签约。换言之，从前的选拔系统是有利于program的，而非applicants。
Roth等提出的Match模型解决了stable matching问题，这个模型的两个基本假设是：对任何一个Program（P）和任何一个applicant（A）而言，以下两条情况不能同时成立：
A未match，或者想去P却到了一个排位更靠后的Program；
P有一个空位，或者在已经match到P的applicants中，有人排位比P靠后
换言之，NRMP Match使得美国各个角落的医学生都能使自己的实力发挥最大的作用，找到最优解。利用现有的Match系统，申请者们获利更大。在pre-match被大规模替换后，全美国在同一天出Match结果，而且这个Match结果不是由Program Director一人拍脑门子决定的，而是由多人组成的Residency Committee投票通过的，在很大程度上避免了暗箱操作。
但加入了couple之后，就没有stable solution了，Match结果随着细节改变会有较大的变动，出现多解。和我聊过的美国同学们除非有强烈需求，一般也不会冒这样的险。在毕业季和男女朋友一起找工作的朋友们应该明白，结果通常是就低不就高，两者之中必须有一个人做出牺牲。目前Match系统反馈的信息也表明组成couple通常没有单独Match结果那么理想。在我们之前虽然有不少couple，但同一年Match而且选择同样科室的只有我们两个，也就是说没有可参考的成功先例。病理科本身住院医数量少（每个program平均每年招5-6人），且几乎全为大学program，两个人进入同一program的概率非常小，想要进入双双进入top program更是难上加难。因此我们最初定位是进入同一城市的不同program或同一地理区域，我们俩的目标还是非常明确，只申请病理 program。
在搜索了全美国（包括夏威夷）所有142个病理program之后，我们排除了加州（没有加州信）和部分小型社区program后，分别申请了83和85个program。在最初的几周里，看着program陆续下载我们的材料，我是心里完全没有底，直到第四天收到第一份IV（interview invitation）。满怀感激热情洋溢地给PC（program coordinator）回了第一封email，约定了面试时间。在第一个周末前又收到了一份IV……第二周IV出现井喷之势，又拿到8份IV……到了第三周意识到自己约的面试数足够了，甚至不得不败人品推掉2份……9月底到10月初，我和阳晨的开局良好，这让我们俩微微松了一口气。
接 下来的10月初，我们从中部来到纽约参加Dr. Lanjing Zhang在Newark开办的面试辅导班，为期一天。Lanjing是Mitbbs的资深成员，本人是病理科大夫，是我们面试辅导的不二人选。 Lanjing辅导过的学院不限于病理科，多年来他一直致力于帮助CMG成功Match到心仪的program，参加培训的大多是申请内科的朋友们。这次 有针对性的辅导帮助我在几天后的第一场面试（SUNY Downstate）顺利完成，面试中准备的问题在以后高频出现，可以说让我们得到了先机。在整个Match季，我一共收到了30个IV，在重新评估自己 的竞争力，并考虑到时间和经济成本，最终参加了17场。对于Couple's match而言，这个数量也绰绰有余。算上在美国的实习经历，我去过的每个医院和每个科室都给我留下了不同的印象，以我有限的阅历，很难将这些 residency program一分高下。我认识的最传奇的同龄住院医并不是出自最驰名的医院，而从top program走出来的人能力也参差不齐。Match这场游戏中，清楚每个人本身的定位和priority（优先选择什么）是很重要的，对于我来说，首要追求的是我和阳晨的双赢。虽然结果还没有出来，但我们自认为过程没有遗憾。
BUG里有不少面试技巧强力的前辈。由于我和阳晨的面试有相当一部分重合，有很多机会看到他的发挥，经常让我叹服——“忽悠”技能MAX！本人面试技巧相对逊色，但个人感觉也还是不错滴，下面就举几场说一说。
（四）在哈佛和耶鲁面试
我 喜欢的program绝不限于这两家，大家去US Hospital排名上看看就知道和这两家一样好的医院可能以前都没听说过。但鉴于国内的小伙伴们最熟悉哈佛和耶鲁（品牌宣传营销做得太好了），就以此两所为例。前面说过，病理科的大部分program都是大学医院提供的，在哈佛系统名下只有三个program—— Massachusetts General Hospital（MGH），Brigham and Women's Hospita（BWH），Beth Israel Deaconess Medical Center（BI）。耶鲁名下只有一个program——Yale （New Haven Hospital）。我非常幸运地得到了BWH和Yale的面试。MGH和BWH虽然都属于Harvard附属医院，且同属树大根深的Partner's 医疗集团，但住院医培训是分开的，两家医院也存在着微妙的竞争关系。请不要武断地认为我拿到面试是因为有干爹罩住，事实上我不认识两家医院的任何一个人。 那是因为什么？USMLE分数高？强力推荐信？病理科比较水？Maybe，您可以随意畅想，因为我也没有答案。PD从堆积如山的profile里选中了我还真是一件奇妙的事情，顺便说一句，BWH五年来没有面试过任何CMG。
BWH的PD（program director，residency committee的负责人）优雅而温和，和我母亲年纪相仿，但目光如炬。申请了众多的program，BWH对住院医选拔的重视程度毫无疑问是最高的， 收到IV的那一天，PC确认了我倾向的日期后，在email中告诉我PD本人会担任我面试当天的host，她会亲自打电话和我商讨面试当天的安排。一周后我收到PD本人的邮件，礼貌地询问我方便的通话时间，在电话里，她征求我的意见希望由谁作为我的面试官。我当时怀着崇敬的心情（大言不惭地）把BWH里病 理界的大神名字说了一长串，后被PD告知有些人太忙了，她只能尽量争取。
最终我的面试官里有编写Manual of Surgical Pathology的Dr. Susan Lester大神，两位Chair，PD本人，还有另外6位我心目中的男神女神。上官师姐的室友曾经描述她在BWH妇产科面试的感觉——shining， 最近流行语中意义接近的就是“bling bling”的。科里还特意安排了一位住院医做我当天的guide，陪同我在医院食堂共进午餐，同时从住院医的视角介绍他们的program。让我惊讶的 是，现有的住院医中80%是MD, PhD。在BWH这样一所重视academic background的医院，我能被选中面试还真是意料之外。不过一位有经验的PD是不会浪费任何一个名额的，既然被邀请面试就说明program对我感兴趣，我也有机会match到这里，面试过程不能马虎。
顺便介绍一下我参加过的面试形式，全部为一对一面试，每个 program分配给我的面试官从12个到3个不等，早上可能有查房，持续全天的面试通常中午安排工作餐，面试前一晚可能有自愿参加的晚餐。虽然各有差异，但面试官关心的问题大同小异，BWH的面试安排在我面试全程的中后段，此时经过了10余场面试的历练，面试技巧已臻于成熟，而精神尚未懈怠，应该说状 态是比较好的。虽然作为baby trainee，面对super star们内心非常激动，但在每场面试中我对问题都应答得比较自然，如果说还不完善，那是因为自身对program的信息掌握不够全面，对面试官问题背后的意图参透得不够深入，总之就是道行太浅，在所难免。我在面试的最后问了PD一个问题，I really appreciate being invited here. There are plenty of competitive applicants out there. Why are you interested in me? PD笑着说“You have very good USMLE scores; I am amazed by your dedication and experience in Pathology; And I know two of your letter writters very well.” 各位看官们，我的USMLE 成绩是 254/ 244/ CS pass at 1st attempt（当时step 3考完但是没出分），我在一年前就决定选择病理科，因此到面试为止完成了6个月的美国病理科轮转，拿到了5封strong letters。我可以很自信地说自己在病理方面的经验比绝大部分美国AMG要丰富得多，作为fresh graduate，在IMG中也很独特。虽然成绩没有闪亮到夺目，但我在一年中，甚至五年来的努力积累都写在我的CV里，即使是在Harvard PD面前，我也有自信说：我会是一个优秀的病理科住院医。
在耶鲁的面试也给我留下了很多美好回忆。AP方面的 Department Chief是一位慈祥老爷爷，他坐在病理教主Dr. Juan Rosai曾经的办公室里面试我。作为前辈，他给我的忠告是住院医期间要学会分配自己的时间，这在未来工作也非常重要。他作为Yale这么大一所医院里病理科的chief，一定时常感叹时间都去哪儿了吧。走过这么多program之后，在我眼中，每场面试都给我一些意外的收获。Program的title 固然重要，但其中的人实际上是更宝贵的财富。有幸与如此多睿智的长者和年轻有为的病理科医生聊天才是我此行最大的收获。
寻访过众多医院的我还发现最好的医院周边治安都有些让人不安。培养出Juan Rosai的病理学圣地Washington University (Barnes-Jewish Hospital) in St. Louis坐落的城市downtown常年在最不安全的downtown榜上有名，幸好医院和downtown隔着一条河……我在Yale和 Harvard面试都不巧赶上了“炸弹袭击”，Yale的整个校区被封锁一天，警方非常紧张，面试前一天住院医们特意选了一家远离“爆炸半径”的 pizza店，面试结束后听说整个事故是一场恶作剧。Harvard面试就在圣诞节前，当天警方接到恐吓电话立刻反应，三个主校区也全都被封锁了，最后的 真相大家都知道了。不过这些恶作剧让远在国内的我爸妈没少担心，不管我在飞机上还是在面试间歇，不管新闻联播报道加州还是夏威夷的消息，他们的心都为我悬 着。女儿让爸妈操心啦。在国内的小伙伴们也要保重，天下父母心都是一样的。
这篇文章写了两天，现在时间是2014年3月 14日，还有三天（3月17日）就是Match Week，3月21号就是Match day。在尘埃落定之后我会和大家一起分享关于Match的更多经验和个人看法。祝愿我的小伙伴们都能顺利进入自己理想的program。对于我和阳晨， 新的一段旅途即将开始，且行且珍惜。
