以下是5月回国后给北医的反馈，在此将原文分享给大家，接下来我会陆续分享目前美国实习的经验。排版上没有来得及修饰，希望其中的信息对各位准备申请实习的同学有帮助。
2012年美国麻省大学医学院实习项目总结
北京大学第一临床医学院07级 张凌欣
2012年5月18日
概述
在去年之前，我和大多数国内医学院的同学们一样，对clerkship的概念还很陌生。因此，在得知王翰音、唐池等学长通过北医的交流项目或独立申请赴美国医学院进行临床实习后，我怀着难以抑制的激动心情开始搜索有关信息。Clerkship是美国医学院最后一年学生（少数是第三年医学生）在完成内、外、妇、儿等核心轮转后在本校或外校自主选科实习的教学惯例。此外，美国约有40-50所医学院或医疗中心接收医学院最后一年的国际在读学生进行临床轮转，通常以4周为单位。
对于国际学生而言，Clerkship最大的吸引力在于，缴纳较少的费用（部分医学院除$100-300申请费外不收取学费）就可以得到与美国医学生一样的临床教育。与Observorship和Externship相比，Clerkship允许医学生与患者进行日常接触并进行医学生可实施的基本临床操作，也就是所说的“Hands on”。
麻省大学医学院（University of Massachusetts Medical Center，以下简称UMass）临床实习项目是北医近年来首个clerkship项目。正因为有了UMass中国项目的高老师和邹老师的全力支持，才有了06级王翰音等3位学长参加的第一轮实习项目。我也因此有幸参与到第二轮实习项目之中，留下了难忘的经历。相信越来越多的实习项目会来到北医，同学们也会把更多经验带回来、传下去。
下面将跳过申请步骤和赴美国前后的准备，讲述我在2012年2月末至5月初于UMass实习的经历。在本文的最后将提供一些申请相关信息。
To Be or Not to Be
在此引用莎翁名言我想表达两层含义。
其一是能否把握赴美国实习的机会。前面说过，clerkship的时间通常是1至2个月，这短短的时间里能否迅速从语言、心理、知识上全面适应是每位同学面对的首要问题。相信对大多数申请到clerkship的同学来说，这不会是你最后一次美国之行，但很可能是你最后一次以医学生的身份体验美国医学教育。To be or not to be，首先要认真对待，而后才能把握机会。记得05级唐池学长回忆他在Cornell实习的经历时说：“每一天都像决战。”他每天都在尽力表现自己最佳一面，并且在有限的时间内从实习中得到宝贵的经验。
在解释标题的另一层含义之前，我想先介绍一下UMass。提到麻省的医学院，Harvard在国内无人不晓。但UMass作为麻省唯一一所公立医学院，学费仅为哈佛的1/9，因此UMass吸引了麻省最优秀的学生，UMass的毕业生在美国医学各个领域都有建树。在UMass实习的我就遇到了很多既聪明又勤奋的美国医学生，与他们一起进行临床实习难免有压力。如何能在这样高手云集之处“生存”，就是另一个重要问题。
那么在美国实习与在中国实习有何区别呢？
Your Role in the Team
北医同学对于“团队式教学”这个名词并不陌生，不过到了美国，我理解其真正含义。美国医院里“team”的观念贯穿临床工作和教学。
我在UMass第一个月在肾内科会诊组，UMass肾内科没有专科病房，大部分患者在门诊就诊，每周有一位主治医师（Attending）负责全院住院和急诊患者肾脏疾病的会诊，危重患者会进入透析中心。Attending就相当于“家长”，对于临床决策有最终话语权，也是医学生教学和评价的主要负责人。与一般病房工作不同，专科team中没有固定的住院医，“一线”医师是一位fellow（即完成住院医培训后进入专科培训阶段），参与所有患者的诊治。依据各科室工作内容的不同，team中还会有resident，intern（第一年住院医），physician assistant，nurse practitioner。以上所有人都会不同程度地参与到医学生的教学中，对医学生进行评价，而医学生对team中的每个人负责。
在非手术科室，医学生参与日常医疗工作的方式主要是在病房或门诊①问诊查体→②书写病历→③向上级医师汇报、提出诊疗计划→④讨论诊疗计划、回答上级医师提出的问题。下面对病房和门诊工作做具体说明。
A Day in the Ward
美国住院医师承担的工作比国内住院医更多，每天的主要工作大多在上午完成，因此内科病房的工作通常在早上8点前就已经开始了，医学生作为住院医的助手，要比住院医更早到病房。Attending每天有两次查房（round），一次working round和一次teaching round，有些attending会把两次查房合并。住院医每天早上必须赶在working round之前了解本组患者过去12-24小时内病情变化（症状、体征、实验室及影像学等等），并据此提出下一步诊疗计划与attending讨论。随后一天的诊疗才能顺利进行。
我在肾内科会诊组期间每天会追踪随诊病人和新病人，书写patient note，在9-10点整个team围坐在会议室里进行查房。有时下午会再进行一次查房。
Working round和teaching round也是医学生与attending交流学习的主要方式，尤其在病房工作时医学生需要抓住有限的查房时间表现自己，口头汇报病例的质量和对临床知识的掌握情况就显得尤为重要。熟悉USMLE step 1及step 2ck无疑是对适应美国临床有帮助的，但个人认为要把熟悉的知识用流利的医学英语和清晰的思路表达出来是最大的挑战。
口头汇报和病历书写的内容是基本一致的，但病历书写要求详细，口头汇报要求精炼。以随诊病人的SOAP note为例，S（subjective）、O（Objective）、A&P（Assessment and Plan）要在5分钟左右说完，重点放在A&P，因为这部分反映了个人临床思路。关于病历书写，UMass的廉老师写过一份“The guide for international student”，简洁地提出了病历书写的要点。在医院图书馆也很容易找到First Aid for the Wards等临床入门手册。和初学其他本领一样，要不断练习、再练习。初到美国的我们也可以看看周围的医学生是怎样做的，不会就虚心请教。我当时就得到了同组医学生的很多帮助。
Outpatient
我轮转的第二个科室是儿科血液/肿瘤，虽然同属专科，但工作重点在门诊。除了初诊的患者和在麻醉下进行特殊检查以外，大部分诊疗工作（包括腰穿、骨穿）都在门诊完成。经过一个月的轮转，此时我的病历书写和口头汇报的能力都有了很大的提高，加上美国大型医疗中心的门诊量小（每天预约患者约15-20位），门诊工作显得较为轻松。由于接触的患者年龄层从幼儿到青春期儿童到成年人（长期随诊患者）不等，医患沟通技巧在门诊得到了很好的训练。和病房患者相比，门诊病例更具多样化，有助于全面完善知识。
和科室的主任Dr. Newburger出诊时常常能见到非常罕见而有教学价值的病例，他鼓励我多多查阅文献和他讨论，让我获益匪浅。“I’m sure you have a lot to teach me.”他穿着粗绒线毛衣戴着卡通图案领带，脸上挂着顽皮的笑容。实习开始时我经常因为看病人和写病历的时间太长而觉得不好意思，但Dr. Newburger仍然坚持让我先看病人并向他汇报，随后再带着我回到病人身边。他耐心听着我的诊断思路，即使我的很多想法不太成熟，在他讲出他的想法时，更像是在探讨，这给我微弱的自信心以极大的鼓励，在实习结束时我学会了用更开放的思路看病例。
说起对我的帮助，另一位主治Dr. Usmani是一位富有魅力的中年女性，她给患者和学生的感觉像是一位慈祥的母亲。她教会我用心治病和关怀小患者们。无论是多么顽皮的小患者在她眼里都有独特的可爱之处。我在儿科病房的第一周，病房收治了一位初诊白血病的小女孩，让我印象尤为深刻的是Dr. Usmani花了整整一下午时间与患者的父母坐在一起讨论病情以及完成知情同意。她与很多患者都建立了长期的关系。
除了少部分小患者不能配合腰穿、骨穿等操作需要麻醉外，大部分患者在门诊完成腰穿鞘注化疗药物等有创操作。见习操作的机会很多，但与国内不同，短期实习的医学生是不能参与这些又创操作的。
和病房工作相比，门诊工作给我更多和主治接触和学习的机会，也更容易让他们看到我的长处。Dr. Usmani是对我了解最多的主治医生，一个月下来，我与她一起出门诊或进行操作的时间达到了几十个小时。因此在我请她为我写推荐信时，她非常爽快地答应了。在实习中期请attending们提出改进建议也是很可取的做法，能够帮助你在实习结束时拿到很好的推荐信。
Be Professional
美国人对医学生的要求由表及里，渗透到一言一行，周围的人的态度时刻都在提醒你：“要专业！”在国内许多年对于医学生的专业素养逐渐无意识了。来到这里，专业素养从短款白衣、衬衫、西裤、皮鞋开始。在实习前，要做的功课还包括HIPPA和OSHA培训。这是美国医学生进入临床前最的重要的两项岗前教育——如何对待患者，以及传染控制日常规范。给大家讲一个真实的小故事，我在儿科见到的一位接受肿瘤放疗的年轻的女孩，有一天主治在working round期间看到病房里放着她的朋友们带来的花和花瓶，礼貌地提出应该取走，看着我不解的样子他说，水中滋生绿脓杆菌可能会造成院内感染，尤其是在免疫缺陷的患者房间里。我恍然大悟，想起在USMLE step1里看到过这样的问题。
另一次，在跟同一位attending查房时，患者的弟弟走进房间里。他的哥哥刚刚被诊断了白血病。他突然说道：“我一位朋友的妹妹也在这所医院，她叫……”。他说出了一个我们都很熟悉的患者的名字，若不是attending及时打断了这场对话，我差点应合。他说：“No names should be talked about here.”当然，我立刻意识到自己差点侵犯了患者的隐私权。我捏了一把冷汗，这一课我一辈子也不会忘。
对患者知情权、自主权和隐私权的尊重已经深入到医生大脑的每个细胞中，在这里，很多接受化疗的患者都签订了参与临床实验的知情同意书，在不承担额外风险和创伤的前提下允许医疗小组使用他们的血液等标本进行大规模临床实验。作为学生，我也身临其境地参与了实验的过程。我的老师们每周都要将大量信息录入全国联网的数据库中，如果没有HIPPA原则，患者们的信息安全将会收到威胁。很多这样的细节，或许比你我想象得更重要。
在UMass实习的近三个月时间里，许多人和事都使我印象深刻，无论从知识的获取还是医学文化的体验的角度来看，这都是很珍贵的经历。相信随着美国实习项目的推广，更多同学能够有这样的机会从不同的视角审视医学教育，反馈给母校，能够对自己和以后的师弟师妹有所帮助。下面介绍一下申请美国临床实习所需做的准备。
申请材料
申请表（Application form）：包括个人信息和选科意向
教务处推荐信（Dean’s letter /Letter of Good standing）：北医教育处副处长办公室续岩老师签名，认可实习资格，方能申请
免疫证明（Immunization proof）：北京出入境检疫局（和平里北街）可以接种疫苗并出具正规的中英文证明，通常包括MMR和DTaP/DT加强针（分别为2针，间隔46天，大部分学校只要求接种证明，个别学校要求抗体滴度，只能去和睦家医院查），流感疫苗（1针，每年10月-次年1月可接种），乙肝疫苗（应先在北大医院感染科查表面抗体滴度，若为阴性需接种3针，约耗时3个月），TST（即PPD试验，若为阳性应查胸片，若有活动性感染考虑治疗）。除出入境检疫局以外，北京和睦家医院和耀东诊所可以查抗体滴度，出具中英文证明，但不能接种疫苗。
英语水平证明：一般为TOEFL，UMass接受大学英语6级成绩
简历（Curriculum Vitae）/个人自述（Personal Statement），建议阅读Successful Match，并请英语母语人士修改
英文成绩单（offical transcript）：北医教育处每周四办理
USMLE step 1：UMass及其他北医国合处项目不要求，但绝大部分美国对外实习项目申请必需
保险（Health insurance/Mal-practice insurance）：UMass及部分学校提供，多数学校要求学生自行办理申请时出示，请参考唐池讲座资料
http://blog.renren.com/blog/61737101/808760972
申请费（Application fee）：部分项目需要，随申请表寄出，可能是check/money order或信用卡支付，无论是否申请成功都不退还
学费（Tuition fee）：在申请成功后支付，通常按本校学生4周学费收取，UMass作为公立学校从2012年开始收取$500/月，私立学校如Harvard可高达$4700/月
无犯罪证明（Background check）：美国某些州（不包括麻省）要求申请者在户口所在地当地公安局（北医集体户口在花园路派出所）办理，证明在大学期间没有刑事犯罪记录，需持户口本和身份证办理，并在公证处翻译成英文（北太平庄桥北有一家国信公证处，先在公证处领表格再去花园路派出所申请办理）
HIPPA培训证明：UMass在实习开始前会给学生进行HIPPA和OSHA培训，某些学校要求在申请时提供证明，可询问校方办理方法
以上材料通常提前6个月寄出，大部分学校采取先到先得的原则录取。具体要求请到相应学校网站查询。
签证准备
大部分美国实习需要B1/B2签证，美国驻华大使馆网站有详细的办理程序说明。除护照、签证费收据、照片等，办理签证当天须持对方学校的邀请函和北医的支持材料（如Dean’s letter、在校证明）。财产证明等没有特殊要求。
最后，再次对UMass中国项目的高老师及夫人、邹老师表示深深的感谢。祝今后的同学们能够顺利申请到美国实习机会！