考试时间：2013.03.14 & 2013.03.15
考试地点：休斯顿（Houston, Texas）
张凌欣 Step2CS成绩单
阳晨 Step2CS成绩单
关于CS考试，最近几年变化繁多，大致总结下来大方向有两条：
费用上涨
Pass率下降
粗略看来很有可能是ECFMG的一种盈利措施，但是对于我们IMG来说真是一个不幸的消息。因为Step2CS的attempt往往作为筛选IMG语言能力的一个标准，如果CS不幸Fail的话就意味着许多机会的丧失。所以，尽管Step2CS一直受到IMG的广泛重视，但是如今的环境下准备这个考试看起来更加重要了。
自从去年7月份开始，CS大致出现了三次影响Pass率的改革。
第一个是differential diagnosis部分由原来的穷尽列举转用现如今的3 Differential Diagnosis外加诊断依据（具体变化可见USMLE Step2CS官方说明）。
第二个是取消了SP手中关于Clinical History的Checklist，言外之意就是整体ICE部分除Physical exam部分全部由给你判Patient note的考官决定。
最后一个是ICE部分难度加大（官方说法是降低pass率），直接作用就是Patient Note变得额外重要（原因参照前一条），然后就是Physical exam不再那么鸡肋。综上所述，考试真的是要变难了。
当然，这样的变动也绝非是世界末日的到来。CS对于IMG的Pass率也只是由原来的78%降到目标的67%左右（目前不确定最近一段时间准确的通过率数值）。通过合理的准备想要Pass这个考试也绝不是不可能的。从以往的经验来说，SEP和CIS是中国学生最大的拦路虎，但是这已经不是最近的情况了，现在越来越多的人反而在ICE部分折戟。如果对待这个考试以Pass作为目标的话，最可取的就是“三围”均不出现短板，千万不能在任何一个环节存有侥幸心理。
下面，我将简单的介绍一下自己的备考过程。然后附送上一些自己总结设计的独家资料。这些都可以帮助你更好的开始准备Step2CS，但是最后如果想要在考场上一举成功的话，那么不断地练习是必不可少的。
-----------------------------------------------------准备流程-------------------------------------------------------
准备用书：Kaplan Complex Cases （只看前面Basics），First Aid （Mini-case + Full case）
其实我的准备流程很简单，并不像网上言传的那样需要准备2-3个月的时间，而且对于USCE也是没有任何要求的。毕竟CS只是一个考试，考察的内容都是最基本的，只要稍加练习找到与SP沟通的技巧还是比较容易通过的。我们的准备流程大致如下：
考试一个月之前：我们已参加Kaplan的Practice exam作为准备的起点。我认为这个是一个很重要的起点，如果有更多的时间的话，可以参加Kaplan的5天班。或者如果这些都不能参加的话，可以找已经考过CS的人们给模拟考试一下，但是总归还是和Kaplan的模拟有些许差距。这个考试最大的好处就是可以起到一个反馈的作用，而且Kaplan的practice exam所营造的氛围和正式考试有很多相似的地方。对于考试给出的反馈意见的参考价值，我个人的感觉是考试的SP要比真实考试简单一些，但是打分会苛刻很多。无论如何，都是可以给你找到正确的准备方法提供一些idea的。模考完的当天还与余劼联系了一下，当时他和吕毅应该已经准备的很好了，大家交流了一下大致都在same page上，对于整个考试的想法和备考方案都大体相同。所以说这个考试还是很模式化的，参加Kaplan的培训有助于你理解这个模式。
4week ~ 1week：这个时间段我们基本上每天可以花费2个小时来准备。我们准备的方式是真人模拟演练，这样就可以做到CIS和Physical exam练习效果最大化。我们首选的练习项目是FA的Case，在这个过程中不断地理解临床分析的过程并纠正CIS上的一些习惯错误。这个时间段的练习是必不可少的，而且问病史，查体，写病历都不应该落下，一定不要在这个时候偷懒。闲暇的时候就背背Mini case上面的知识点，到后来就可以慢慢的应用到问病史的环节中里去。准备和提高的过程是循序渐进的，千万不可在一开始准备的时候气馁。一旦找到窍门后Step 2CS就可能变成USMLE里面最爽快的考试。对于没有条件真人模拟演练的各位来说，Skype群是一个很好的方式，可以起到很好的督促复习的作用。
最后一周：最后的冲刺阶段就是疯狂地练习，练习，再练习。目标是每天6大类case（后文详述）都要过一遍，千万不能留有短板，否则小则影响考试心情，大则可能是Fail的决定性因素。到后来也没有怎么和其它人练习过，感觉到了准备的最后就尽量不要做大范围的改动，可以在细节上提高。这样考试中遇到问题就不用花费很多时间来想怎么做，而是自然的用到之前练习过的应对方式。
准备用资料的话，我发到百度网盘了（链接http://pan.baidu.com/share/link?shareid=362163&uk=2704663387）。其中的ROS是根据赵明师兄的稍微改动一下总结的，TSPE是根据Kaplan给的Checklist写出来的。然后剩下的两个文件是准备初期可以用的，加强对个别主诉和DDx的理解。我们准备过程中还主要参阅了两个人的资料，一个是BUG今年Match到Rochester的大神赵明师兄（考经：http://bug-online.org/usmle-exp/step-2-cs/8034/），另一个是USMLE Forums上面的mbbs2010（此人IMG，但是是CS三星上将）。赵明师兄有非常完整的准备CS的资料，由于版权问题就不在这里附录了，有兴趣的同学们可以咨询师兄。另一位mbbs2010在论坛上有非常详尽的帖子，大家可以到USMLE forums上面搜寻，也可以通过下面链接直通（http://www.usmle-forums.com/usmle-step-2-cs-forum/36877-mbbs2010-high-performance-pass-philly-august-2012-a.html）。
------------------------------------------------------考试过程------------------------------------------------
由于我们考试的时间段恰巧在位于Houston Medical Center的Houston Methodist Hospital实习，所以我们就简单粗暴的把考试地点定在了休斯顿。个人理解考场并没有什么决定性的差别，往往就是心理作用作祟。但是，Houston地区IMG众多，不知道能不能占一点语言上的优势就不得而知了。简单的介绍一下Houston考场。考生情况来说，3-6月份可能是最适合IMG考试的季节，因为此时间段IMG:AMG可以达到10:1的比例。但是3-6月份又是USMLE测试奇怪新Case的季节，所以遇到非FA的非主流题目概率也比较大。对于SP的情况来说，这里African American占40%左右，Asian American占10-20%左右，所以应对African American苦手的同学可以选择其它考场。最后，比较重要的一点就是，Houston考场SP特别特别多，所以周一到周五每天Case都差别很大，所以不用提前来套题。
我们考试的前一天住到了考场附近USMLE官网推荐的旅店，距离考场还是很近的，而且附近有subway还有大M等快餐食品店，所以还是比较容易适应的。进入旅店后我们就发现有不少人在准备CS，听着他们各式各样的口音心里稍微安慰了一些。至少不是和一考场的纯AMG对抗，不至于会完败。当天还遇到一位来自路易斯安那州的AMG，他和我们说他是他们学校考CS唯一Fail的。其实就我和他的交流来看，他是很强的一个AMG，而且最终也match到了匹茨堡大学的combined-training program，实力非同一般，可见CS对于AMG来说Fail完全看运气。住旅店的各式各样的人都有，有住一个礼拜天天套题的，也有就住一天第二天考试的。所以实在没有办法的同学完全可以提前几点到CS考试的旅店住一下，和大家练习备考应该也是一个不错的选择。
考试当天没有什么特殊的，12个CASE，分成5+4+3这样的组合。中午有一顿午饭，下午有一段时间休息。考试对于每一个人来讲都是很紧张的，尤其是这种即兴表演的考试。在考试的过程中我都不太想有休息时间，最好能一口气12个CASE全部考完，然后就能释放下压力。但是最后考完了感觉也就是一个考试，通过率不高但是也不算很低。自己准备了这么长的时间，应该对自己有点信心才是。对于考试的具体信息，我就不能详细透露了。就简单介绍一下：
SEP部分：这个没有什么特别需要说明的，SEP的分数是一个由SP评分的很主观的分数。对于SEP来说，如果是平时英语口语+听力比较好，可以轻松通过。如果英语口语和听力稍微不足的的话，那么SP主要判断标准是"是否理解"，也就是说你表现出你很理解的话就比较容易Pass。当然，关于SEP的分数，应该会受到考场内AMG和IMG比例的影响（因为SP会拿不同考生比较）。美国考生多在8-12月份左右考试，如果避开这段时间的高峰则更容易一些。如果需要一个考前参考分数的话，Kaplan的模考是比较准确的，如果没有模考Kaplan的话，则推荐TOEFL口语、听力21分+作为参考。
CIS部分：我个人觉得我准备的还是比较周全的，首先是定确立个性化模板（附录在考经末尾）。其实，个人觉得按照这个模版做的话，基本上就可以稳过了。我个人基本上很少用到这个模版上以外的对话，当然除非SP给出的答复非常奇怪的话就只能随机应变了。但是，我不推荐完全沿用我的模版，一定要自己总结出一个适合自己的模版（不过可以参考我的模版的component）。这样做有两个好处，一来是不会与别人重样，这样SP就很难拿别人和你比较。二来就是比较适合自己，应用起来比较自然。这里需要注意的是回答问题的时候要Give information，适当的时候给SP临床知识性的信息是他们所喜欢的，不能一味的打擦边球，这样会给SP一个不好的印象。
关于洗手vs.戴手套的问题。我个人的做法是洗手，而且只需要在touch病人前洗手。不过听说有的时候肥皂特别不好洗掉，戴手套比较方便。我觉得两者没有什么特别的差别，洗手的时候还可以整理思路。我个人习惯就是洗手的时候什么都不说，整理思路，得分也还可以。所以并不存在别人说的不能不理患者，自己洗手这样的。
ICE：我个人这个得分比较低，而且我认为这个是CS改革致力于强化的一个部分。所以最近ICE的及格分数线一直在提高，考察模式也不断有变化。以前大家给予的重视程度不够，不过最近有不少人在这个环节上Fail掉后大家都慢慢的开始重视这部分了。首先，我们应该熟悉ICE是如何打分的。ICE现在包括两个部分：
SP给你的查体的分数
阅卷大夫给你的Patient Note的分数
如果只看这两条的话，大体上可以想出一些比较极端的得分方式。比如问诊的时候很有侧重性，查体focused但是很全面，最后Patient note的时候再写得比较"丰满"。由于阅卷的大夫并不能看见你和SP的情况，他给你的评分只是看你Patient note的整体感觉，所以问SP的时候并不需要"面面俱到"，如果感觉时间不够的话只要最后问一些开放性的问题，比如Before we move on, are there any other concerns (discomfort) you would like to tell me about?就可以。Patient note我需要强调一点的话就是Diagnosis一定要尽可能的正确，Differential一定要尽可能的合理。如果粗略一看的话，这两个都准确无误的话分数肯定不会低的。我从自己的成绩上分析，如果没有那么多wrong diagnosis的话可能就不会borderline，这也是我重视不足的导致的后果。
关于ICE的准备方法，我觉得大体可以分为6类Case：1.Normal；2.Checkup；3.Psychiatry；4.Child；5.Phone；6.Abuse。如果在细分的话每一个的准备方式就都不太一样，这里就不详述了。如果有能力的话，每一个Diagnosis都能形成一套自己的问法的话是最好不过的。一定要注意这几个的问法不是很一样，至少这六类都要分别准备足够多的问题可以支持12分钟+。我个人觉得问题可以参考FA的大Case，但是不要求那么高。ICE里面的难点主要是Associated symptoms，这个如果可以按照diagnosis准备固然是最好的，如果没有经历的话按照Review of system也是很好的。最后这个最好可以请教ICE的大牛来讲解一下怎么写Patient Note，因为个人分数不高就不在这献丑了。借用Sophie的ICE总结。
“我与阳晨从2013年2月共同准备，到4月在Houston考试，出分后对比成绩，发现同样的备考方式得到的结果，在个体之间存在偏差，但反观考时的状况，这结果似乎也在意料之内。
作为2013年1月后的考生，我个人无法预测CS最新改革对于IMG通过率的宏观影响，但结合个人经验教训或许可以讨论一下CS考试过程中的某些可控因素。
CIS部分——
CIS考试的打分系统目前还有一定神秘性，连Kaplan也只能千方百计地“模拟”这套评分系统，不敢说完全相同。但这部分在改革前后相对稳定，评分权依然全部掌握在SP手中。阳晨和我在2月参加Kaplan模考时CIS部分我稍占上风，到最终出分的时候阳晨CIS强势反转，其中的原因应该就是CIS制胜的关键。假如在出分前写出考经，就应该是一份高影响力的cohort study，这也是BUG/百歌医学一直提倡出分前和出分后双料考经的意义所在。实际上我们也完成了一份出分前考经，里面阐述了我们备考的基本方法，不过由于缺乏细节，没有办法解释阳晨和我CIS结果上的差异（已整合在阳晨考经中）。从小学入学第一门考试到现在，不知道什么时候自己养成了强迫反省考试细节中的失误的习惯，虽然对我本人没有什么意义（因为我不用再考一次让人神经绷紧的CS了，谢天谢地），但希望对在CS门口踌躇的各位有所帮助。
PITFALL（一）：来自SP的“致命”distraction
考试中出现的诸多状况都是FA和众多BUG考经中已经提到的，所以基本可以招架。但在出了考场之后，我对三位SP的一个共同行为总是觉得非常在意。这三个SP都是老年人，有糖尿病、高血压等一长串慢性病史，在我询问PMH的时候，三个人都拿出了一张卡片，上面写着长长的一串药名（多数是美国临床常用药）。在第一个SP这样做的时候我愣了一下，随即想到这些应该写在PN里，便奋笔疾书，用了40-60秒时间。而为了不浪费时间，我同时又问了几个简单的问题。在这将近一分钟时间里我和SP的eye contact被打断了，自身的节奏感也被打乱了。而出了门之后我还暗暗窃喜自己记下来了PN里面的细节信息，在接下来两个SP这样做之后我竟然没有丝毫疑虑。
各位应该不难看出这是考试的陷阱，而我正中下怀，犯下了致命错误。一是我在美国临床轮转经验尚浅，对常用药不够熟悉，不能快速总结记忆；二是这长长一列PMH和Rx与case的诊断并无直接关系，属于次要信息，Hx和PE应该focus在相关信息上。想必SP的剧本中设计了这一点正是一个checkpoint，而我因为同一个失误丢了至少三分。
PITFALL（二）：模板使用
说实话，我在考前和备考期对于模板始终保留态度。模板的设置是为了把checkpoint全部拿到。可是SP打分系统有一定弹性，只要让SP“喜欢你”，不一定每个例子都拘泥于模板。相比之下，阳晨是一个“坚定的模板拥护者”，平时练习FA case的时候也严格遵照模板，临考前他也要比我熟练一些。这可能使得他在多变的考试环境下能够不用思考就得到多数checkpoint，能把精力放在DDx和closure上。
从另一个角度来讲，我的CIS虽然无星，但也属于high performance，我个人认为几个重要的因素是：time management，manner，quality of closure。我做得比较好的是time management，每个case基本在5-min提示时我已经进行了一半PE，所有case都是在打铃前出门。Manner因为紧张所以比平时表现差一些。Quality of closure还有提高的空间，归结于实战经验有限，且练习还不够勤奋。但总体来讲，CIS主要是通过练习达到的。
PITFALL（三）：ICE是新“雷区”
前面说到CIS是SP打分，评分系统相对稳定，但USMLE的官方说明中的信息表明，ICE在改革后发生了较大的变化。过去大家认为CIS是瓶颈，个人大胆预测今后的CS考试中ICE将成为新“雷区”。
在Houston备考时遇到一位AMG来补考，他属于平时成绩优异在临床非常自信的类型，上次考试中ICE和SEP双星，但却意外fail在ICE。而另一位他成绩平平的同学却在ICE拿了星。这说明ICE的准备有规律可循，且标准与真实美国临床标准有一定差异。从阳晨和我的备考经历来看，Kaplan的模考在一定程度上反映了这种侧重点的变化，但是对于正式考试的预测性有限（我们与tutor讨论了她的评分方法，发现因为没有充足时间评分导致一定误差）。不过基本原则是比较明确的——
第一诊断要正确；
诊断依据要有positive和negative之分；
内容完整、有条理。
应该怎么练习请参看以上阳晨考经中另一位“三星上将”经验帖的链接。
我们两个人的经验毕竟有限，近期考试的战友里吕毅、余颉、赵越都high performance通过，证明BUG长期的准备思路是正确的。我相信集合更多成功的CS经验大家也能克服改革的魔障，向Match迈进重要的一步。”
最后，谢谢大家的支持。也祝各位USMLE Step 2CS一次通过！
附录；Patient encounter模板
(Read the door information. Take 30-45 sec to think over—make differential diagnosis)
(Knock on door. Take a deep breath, smile and enter)
Good morning/afternoon
Mr./Ms. XXXX?
I am Dr. YYYY, your physician today.
Can I make you more comfortable?
Here is a drape. (Unfold and offer the drape) （目测最近的考场SP都已经自带drape了，那样的情况下就可以忽略此条）
Mind if I take a seat? (Sit down)
Mr./Ms. XXXX, what brings you to our clinic today?
I am very sorry to hear that, you must be going through a lot of difficulties. Could you tell me more about this ZZZZ you’ve been having?
I see, please go on.
So you say you have had ZZZZ for…
Do you also have OTHER ASSOCIATED ...?
How is this problem affecting your life?
Now I would like to ask some questions about your past medical history. Before we move on, are there any other concerns you would like to tell me about?
Now I am going to ask some personal questions, please bear in mind that our conversation will be kept confidential.
(Consult when SP gives you the sign)
Being a concerned physician, I strongly recommend that you …
Closure:
I have taken a brief history and done some physical examination Please allow me to give you a summary.
Let me tell you what I am thinking.
I seems like your problem can be caused by AAAA, although they can also be caused by BBBB and CCCC.
How much do you know about AAAA? （如果比较常见病或者慢性病的话）
We are not sure at the moment, let me order some tests. I would like to take a picture of your DDDD. And I would also like to draw some blood to see if there is EEEE going on. Do you have any questions? Do you have any further concerns?
Please feel free to call me if you have any other concerns, other than that, I will call you when the results are back. In the meantime, is there anybody who can help you with your condition? If not, please allow me to contact a social worker to assist you.
Thank you for your cooperation. Nice meeting you.