就在2016年的5月6日，ECFMG开始了继2015年step1考试改革后的又一次改革（2015年改革请见《2015年USMLE Step1考试改革影响分析》http://bug-online.org/newbie/25319/）。短短几年内，经过4次变化之后，step1考试题量从350题（50x7）缩减至280题（40x7），生生少了20%的题目，可谓变动巨大且频繁。
从近期完成考试的同学成绩单来看，2016年这次考试的变化应该是从2007年以来，最显著的一次。表现在：
过去每次变化，都是以2 questions/block的速度减少；而这次是从44 questions/block直接变成40的。跨度最大！
不像之前若干次变化，仅仅是考题减少，这次变化后成绩单发生了比较多的改动，这样的改动往往隐含了USMLE考试的侧重方向的变化！
新旧成绩单对比
首先我们来对比一下新旧成绩单究竟发生了怎样的改动：
上面的两幅图是两位同学的成绩单，上图为旧版，下图为新版。不难发现，虽然新版的成绩单在科目和系统两大类上变化不大，只是将旧版的一些考查系统进行了缩编和整合。但是成绩单中增加了一个崭新的大类：Physician task。
MK(Medical Knowledge): Applying Foundational Science Concepts
PC(Patient Care): Diagnosis
PC(Patient Care): Management
PBLI(Practice-based learning and Improvement): Evidence-Based Medicine
前三项我们比较熟悉：基本科学概念的应用、疾病诊断、疾病处理。这其实还是考查基础医学教育阶段的医学知识，与以往考试所考察的内容没有什么本质上的区别，只是在成绩单中以这种新的综合性类别列举出来并加以评估。
然而，第四项内容（PBLI）却是我们未曾见过的新玩意儿：
以实践为基础的学习和提高：循证医学
Practice-based learning and Improvement: Evidence-Based Medicine
为什么要有这种改变？
我们不禁会很好奇，旧版的成绩单不是很好吗？为什么要增加这些新的项目？
的确，旧版成绩单清楚地分析了考生在不同科目、不同系统中的能力，也体现了step1的考查内容。然而，随着近年来的多次改革，考试题目逐渐减少，考试内容不断贴近真正的临床实践，这使得仅仅用学科建设这种academic的方式，不足以应对临床那种以治病救人为核心的要求。NBME不得不创造出新的测评维度，来匹配考试题目的变化。
来道题举个例子：
A 63-year-old male with a history of congestive heart failure presents to the emergency room for shortness of breath. He cannot lie flat and complaints of waking from sleep feeling shortness of breath. He thinks his furosemide is not working anymore. He makes less urine and gains 2-3 pounds per day in the past week. His home medications include furosemide, metoprolol, lisinopril, and spironolactone. He has a temperature of 98.5°F(36.9°C), heart rate of 83, respiratory rate of 18, blood pressure of 142/98 mm Hg, and saturated 98% on 2L oxygen. His physical examination shows distended jugular vein. Crackles are present in bilateral lung bases. This is his third emergency room admission due to exacerbation of congestive heart failure. In reviewing his medical record, you find that he was actually taking half the dose prescribed. He did not know his furosemide was increased since his last admission of heart failure exacerbation. You decide to improve the communication between the inpatient provider, the outpatient provider, and the patient. Which of the following aim of a quality improvement project is most appropriate?
A. To improve medication reconciliation rate to 100% at the time of discharge in 2 months in general Med-Surg ward.
B. To implement a post-discharge phone call system to remind patient to take medications
C. To create a dedicated post-hospital discharge clinic to see patients within 7 days of discharge.
正确选项(A)。
这类题就是以前我们USMLE考试中很少见的“管理知识”考试。以往的硬知识考察，一般会对CHF机理、下一步、药物副反应等等进行考察，现在这类“软知识”也混入Step1考试之中了。
虽然，ABC三者都是质量提升的方式，但只有A提出可以具体测量的数字，完成时间，以及执行对象，而其他质量提升计划都说得很笼统。
也就是说，step1考试越来越注重考生将基础医学知识运用在临床实践中的能力。基础知识的掌握与否，已经在原来的成绩单部分体现了，但是将掌握的知识运用于临床实践的能力高低，是新的考察角度。当体现在成绩单上的时候，Physician Task就应运而生了。
这并非是一个崭新的概念，其实在2014年就已经由USMLE出题者提出了。紧随其来的，就是2015年、2016年的两次step1考试改革，最终将Physician Task这个概念体现在了新版成绩单中。
我们可以将这份文书视为近年来USMLE考试改革的纲领性文件。相比被我们看作应试大全的《First Aid》，这份文书才是真的考纲！虽然没有将知识点逐一列出，但是它从整体层面指出了step1的考试目的，换句话说，就是美国医学教育希望医学生在基础阶段具备哪些能力！
以往的step1考试，更相对偏向对基础知识的理解和掌握，这与我们在国内接受的医学教育模式类似，是所有文本考试的通病。作为一名处于医学基础教育阶段的医学生，学习的重点也的确就是那些基础内容。然而人们逐渐发现，总有那么一部分医学生，虽然可以熟练掌握基础知识并且获得很不错的Step1成绩，但是在后面的Step2CK考试，甚至美国的行医过程中，并没有展现出与step1成绩相当的表现。这迫使USMLE考试进入一个反思并改革的过程，逐渐推动着step1考试向“将基础医学知识运用到临床实践能力”改变。
再举个例子~
在微生物学基础知识中，我们知道艰难梭菌（C.diff）可以导致伪膜性肠炎。那么结合临床场景，抗生素（如克林霉素）的使用，会抑制肠道内正常菌群的数量与分布，从而使艰难梭菌得不到有效的生物抑制，继而增加病人患伪膜性肠炎的风险。医师在诊疗过程中，则应当均衡考虑抗生素使用所带来的益处和风险，这就是将基础医学知识运用到临床实践的思路。
我们沿着这个思路继续下去，如果一个病人出现了由艰难梭菌导致的伪膜性肠炎，医院该如何预防这种感染不会污染医疗器械和医院设备呢？
艰难梭菌是可以产生芽孢的（基础医学知识）
芽孢是不能用酒精之类的普通消毒用品杀灭的，只能高温灭菌方法（基础医学知识）
有芽孢污染的物品比如床单、医疗器械需要经过121~134摄氏度高温消毒（基础医学知识第一次辐射）
医生在接触艰难梭菌感染患者后，如果没有用手套，用含酒精的无水洗手液消毒作用很小，只能用肥皂水反复洗手减少残留的方式（基础医学知识再次辐射）
最后的问题是，“一旦发生了艰难梭菌的院内感染，医院该采用什么方法来找出原因？”（这不是基础医学知识范畴了！，需要在上面的基础医学知识完备的情况下，再运用其他手段才能解决！）
比如，RCA（Root Cause Analysis）的应用可以有效解决这个问题。当医院发现某种抗生素的使用可能会导致伪膜性肠炎，需要通过什么样的研究方法来证明这个假设是正确的？又该怎样评估这个研究结果？这些问题都是临床实践当中必然会遇到的，也正是USMLE考试需要医学生们掌握的。
而以往的成绩单，就难以衡量一名医学生究竟是否具备解决上述问题的能力，特别是以实践为基础进行学习和提高（Practice-based Learning and Improvement, PBLI）的能力，这也就决定了新版成绩单中必然要出现新的评估项目。
Practice-based learning and Improvement（PBLI）考什么以及考生如何应考？
PBLI的教学模式可能已经在许多医学院校得到了应用，但是出现在成绩单中还是头一次。我们根据《Physician Task/Competencies》这份文书将Practice-based learning and Improvement分为五个考察方面，下面来逐一解释：
1、Quality Improvement
随着奥巴马医改的推进，医疗给付的模式已经由“Fee-for-service”向“Fee-for-performance”改变，医疗质量的差异直接影响医院和医生集团的生存。因此，医疗质量改进成为各大医院的工作重点。
USMLE考试的改革也随之跟上。考试的形式一般是案例题，题目含是日常医疗中常见的问题，比如“降低院内留置尿管相关感染率”，然后考察考生是否从选项中找出合适可行的改进方案。解题要诀在于理解基本的质量改进模型，掌握一个切实可行的方案所具备的基本要素。这部分内容，百歌医学已经从2016年11月起，在全国【USMLE Step1 精讲】课程里专门添加了《Healthcare quality improvement》（《医疗质量的改进》）的课件为大家指点迷津（最近的课程详见：http://bug-online.org/products-shanghai/shanghai-usmle-step1-weekend-courses/35424/）
2、Patient Safety
与医疗质量呼应的是医疗安全。题目往往描述一个出现医疗错误的案例，考察考生的应对方式、如何分析医疗错误的原因、提出改进的方式。这种题目往往冗长不堪，而确实了反映了无论现在国内还是国外的医疗机构共存的常见问题。比如：
一个白班医生在交班后想起有一个药还需要开，他又急着下班，就把药匆忙地开了，没有来的及跟夜班医生说一声。夜班医生来了就有抢救，无法去检查这个病人的医嘱。药房看到处方，觉得剂量不对，给夜班医生打电话。夜班医生当时在抢救病人没有回复，护士打电话到药房催药，药房正好值班的是个实习药师，顶不住催就把药发上来了。结果护士给药后，病人出现了比较严重的药物副作用。
虽然最终产生严重药物副反应这部分并不多见，但是前面的状态是不是大家天天见呢？夜班医生来到床旁时要怎么跟病人解释呢？这样的工作状态如何改进呢？还是简简单单把当事人骂一顿？这部分内容，百歌医学也已经从2016年11月起，在全国的【USMLE Step1 精讲】课程里专门添加了《Patient Safety》（《病人安全》）的课件为大家指点迷津（最近的课程详见：http://bug-online.org/products-shanghai/shanghai-usmle-step1-weekend-courses/35424/）。
3、Healthcare policy and economics
美国的医疗不是天堂，美国医疗也是讲“钱”的。USMLE改革的一个目的，是给医学生早期普及一下美国医疗系统的保险是怎么运作的。考生需要理解Medicare，Medicaid，Private insurance，以及Affordable Care Act（俗称奥马巴医改），无医疗保险都是是怎样一回事。医疗究竟有多贵？医疗活动的经济循环是怎样的。
4、Understanding and application of the principles of biostatistics and epidemiology （理解并应用生物统计学和流行病学的基本原则）
统计学和流行病学在以前Step1的考试里就有，但是近期比重加大了。这部分内容总体上分为以下四个方面：
理解并应用流行病学方法了解人群健康，包括健康状态指标、疾病爆发调查及实施干预等
理解并应用研究设计、判断研究缺陷
筛查方法及其他检验方法
理解并阐述统计结果和相关性
这些部分比较复杂，请点击传送门☞《USMLE Step1中统计和流行病学考察点的变化与解读》http://bug-online.org/newbie/35390/
5、Is able to make decisions about patient care based on results of study or other written
materials（能够根据研究结果或者相关资料做出医疗决策）
除了上面提到的理解并应用生物统计学和流行病学的基本原则，我们在临床实践过程中往往需要根据这些研究结果而做出决策，一定意义上讲，这其实考的是循证医学（Evidence-based Medicine）。
循证医学这个概念我们并不陌生，其核心思想是医疗决策应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时结合现实可信性与患者的实际情况。这样解释比较笼统，简单来说，step1中的循证医学是考查考生在理解并应用统计学方法的基础上，能够横向比较不同研究的质量等级。比如题目举出一个病例，病例有个问题你不懂，之后去查文献了。然后题目再给出一篇真实的期刊研究论文的摘要，然后让你阅读完之后，从选项里面选出对这篇文献的解读以及如何应用到病例中去。考试题目往往是整合了对疾病的理解、对研究方法的理解、对研究结果的解读、最后如何应用回案例的综合判断。
这，就是2016年考试改革之后，在我们的知识可及范围、与观察到的evidence下，对考试变化做出的解读。
小编注：USMLE下属的Step1, Step2CK, Step2CS和Step3四个考试，无论从内容上还是形式上，都是与时俱进不断变化的，请关注这里的汇总，以保证实时更新http://bug-online.org/usmle_change/
作者：李嘉华、姜博洋